在新型冠狀病毒感染疫情下婦產科醫師面臨的挑戰及對策

楊守華，趙茵，王澤華

2019年12月，湖北省武漢市爆發了一場波及全國乃至海外的新型冠狀病毒感染疫情， 2020年1月20日國家衛生健康委員會將該病納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理，目前全國大部分省市自治區直轄市均已啟動了重大突發公共衛生事件一級響應。世界衛生組織（WHO）將其命名為2019冠狀病毒病（coronavirusdisease2019，COVID-19）。武漢市是這次疫情的起源地和重災區，筆者所在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院亦是官方指定的COVID-19診療機構之一，承擔了大量針對該病的預防和診療工作。本文主要從實戰出發，為婦產科醫師面對疫情帶來的困難分享筆者的經驗對策。新型冠狀病毒感染的潛伏期跨度較大，多在1~14天之間，個別病例可長達24天[1,2]，且在疫區可能存在大量的輕癥患者和潛伏期的攜帶者，也可以成為傳染源，其主要傳播途徑是呼吸道飛沫和接觸傳播，消化道、氣溶膠和母胎垂直等傳播途徑尚待明確[1]，早期有數據提示男性較女性更為易感，但實際上所有人群均為易感人群[1,3]。不同的研究之間報道的醫護人員感染比例差異較大，如鐘南山院士團隊多中心的2.09%[2]，武漢中南醫院單中心的29%[4]，均提示院內感染是防控的重點之一。同時隨著疾病的快速播散，在疫區患者有疫源地暴露史的比例也在快速下降[2,5]，提示疫區個人史即為危險因素。因此，作為疫區的醫療機構，院內醫患的防護都非常重要，臨床一線人員不能抱有任何僥幸心理。2020年1月10日至2月8日，我院本部婦科病房共篩查出COVID-19確診病例1例，疑似病例2例，占同期住院病患的0.594%；同期在我院本部產科病房中共篩查出COVID-19確診病例3例，疑似病例3例，占同期住院病患的1.829%。婦產科雖非應對COVID-19的一線科室，但新型冠狀病毒對人群具有普遍易感性且傳染性強，在此疫情下，我們婦產科醫生也必須做好充分的準備來應對其帶來的挑戰。
1要加強個人防護
不論是在病房還是門診，均應保持高度警惕，常規佩戴外科口罩及帽子并注意手衛生，在工作中避免無防護情況下的醫護人員集中。
2要加強疾病和疫情相關知識培訓
要求婦產科醫師不僅必須熟知COVID-19的臨床表現、輔助檢查和基本的治療，以便在工作中及時識別隱藏的病例，同時還須熟悉所在醫療機構關于COVID-19的診療流程。
3在加強對患者管理的基礎上及時分流
  可疑病例對于門診患者要規勸患者及家屬佩戴口罩，      常規檢測體溫，就診時首先了解患者有無咳嗽、胸悶癥狀，詢問病史（有無2周內密切接觸者發熱或疫區個人史），及時將部分患者分流至發熱門診進行排查。對住院患者，在辦理住院時應該再次進行排查并進行分流，加強對患者本人和家屬的宣教，建議在他們住院期間均常規佩戴口罩，固定1~2名家屬陪護為宜，同時應該對患者家屬也進行基本排查，限制不同病房患者和家屬之間的接觸。要加強對在院可疑病例的識別和篩查。住院期間全程體溫監測，重視患者在治療過程中出現發熱和咳嗽等癥狀，注意血常規淋巴細胞計數下降的患者，對可疑者完成必要的實驗室檢查和影像學檢查。由于部分病例癥狀不典型，在出現臨床表現前已有肺部影像學改變，對于來自疫區的患者，在擇期手術前應放寬行肺部CT檢查的指征。病區必須控制患者數目，預留病房做隨時隔離可疑患者之用。
對疑似患者（發熱≥37.3℃，呼吸道癥狀），查血常規和C反應蛋白，并排查常見呼吸道感染病原體和新型冠狀病毒核酸（在進行呼吸道采樣時，應進行三級防護），行胸部CT檢查（對于孕婦要告知其該檢查的必要性，進行必要的腹部防護，對胎兒造成的可能影響知情簽字）。對CT提示為病毒性肺炎和（或）新型冠狀病毒核酸為陽性的患者，根據結果請感染科和呼吸科會診協助診療。對于住院的疑似病例應該第一時間對其進行就地隔離治療，立即啟動二級防護，在等待確診和確診后等候轉運期間，密切監測患者體溫和血氧飽和度的變化情況。同時以國家衛生健康委員會提供的最新方案[1]為基礎，積極予以對癥處理。對疑似病例或臨床病例應該參考確診病例進行處理。患者轉至隔離病區后，須第一時間在院感的監督下對病區進行終末消毒。
4新型冠狀病毒感染疫情下產科管理策略
    鑒于孕婦的特殊性，國家衛生健康委員會曾在2020年2月1日舉行的新聞發布會上邀請北京大學趙揚玉教授在答記者問中建議，對于非高危孕婦，可以在醫生的建議下延長產前檢查的間隔時間；門診加強對疑似病例的排查，對于有發熱的孕婦，建議發熱門診就診后再進行分流；在就醫的過程中所有患者均需注意佩戴口罩和手衛生。對于確診COVID-19的孕婦，其治療應該遵循以孕婦的安全為前提來綜合考慮[6]。孕產婦是該病毒的易感人群之一，且妊娠期婦女對病毒性呼吸系統感染的炎癥應急反應性明顯增高，病情進展快，尤其是中晚期妊娠，易演變為重癥，需住院密切觀察[7]。筆者的數據提示產科患者的COVID-19感染率高于同期婦科患者，推測其可能與產科病患來源于武漢本地的比例更高且孕婦抵抗力下降有關。妊娠合并COVID-19患者在治療過程中，應多學科管理。終止妊娠時機易采取個體化方案，綜合考慮母親的疾病狀況、孕周、胎兒的宮內情況，做出合決策。在終止妊娠的過程中，還可能涉及到新生兒科、麻醉科和手術室，規范管理顯得尤為重要，在我科確診為COVID-19的3例孕婦均在綜合評估后以手術方式結束分娩。如產婦確診感染，新生兒應隔離觀察至少14天[7]。
5新型冠狀病毒感染疫情下婦科管理策略
    婦科急診入院和急診手術的比例低于產科，通過入院前的常規篩查，尤其是將入院前有呼吸道癥狀或發熱的患者經過發熱門診或呼吸科排查，同時放寬術前肺部CT檢查的指針，可以有效降低COVID-19相關的風險。但由于該病潛伏期可以長達14天甚至更久，可能存在無癥狀的攜帶者[1,2]，對于術后出現發熱尤其是發熱≥3天或（和）出現咳嗽等呼吸道癥狀者，應盡早啟動篩查程序。對有合并癥的中老年女性患者應該予以特別的重視。對COVID-19待排者應第一時間進行隔離，盡快明確診斷。對需要急診手術的確診或疑似病例，或術后發現的確診或疑似病例，均應第一時間向手術室和麻醉科等相關科室進行通報。對術前疑似病例不能排除的，應該終止平診手術相關的診療計劃。
    當前，在舉國上下積極抗擊疫情的關鍵時刻，我們婦產科醫師在做好本職工作的同時，也要高度重視新型冠狀病毒感染疫情的防控，掌握疾病的最新動態。在臨床工作中不僅要具備對該疾病的排查和早期識別的能力，同時加強對自身的防護，規范操作，為保障人民的生命安全，早日打贏這場防疫戰爭貢獻自己的一份力量！

參考文獻
[1]國家衛生健康委員會.《關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第
五版）》的通知[EB/OL] .[2020-02-05].
http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/d4b895337e19445f8d728fcaf1e3e13a.s
html
[2] Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus
infection in China[J/OL].[2020-02-06]
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.06.20020974v1
[3]Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99
cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study
[J/OL]. Lancet. [2020-01-30].
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673620302117
[4]Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients
With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China[J]. JAMA,
2020.DOI:10.1001/jama.2020.1585.
[5]Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel
coronavirus-infected pneumonia[J/OL].N Engl J Med. [2020-01-29]
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001316
[6]國家衛生健康委就新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作中孕產婦、嬰幼兒
和托育機構的健康防護情況舉行發布會[EB/OL].[2020-02-01]
http://www.nhc.gov.cn/xwzb/webcontroller.do?titleSeq=11215&gecstype=1
[7]趙茵，鄒麗，歐陽為相,等.妊娠合并新型冠狀病毒感染管理建議[J].中華婦產
科雜志，2020，55（2）：E002-E002.