邵艷玲,劉慧娟,陳素紅,王敏,李洪云,劉楊,薛雅晉
新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”(novel coronavirus pneumonia，NCP)是一種以新型冠狀病毒感染患者或無癥狀感染者為傳染源，經呼吸道飛沫、氣溶膠傳播和接觸傳播為主，傳染性極強的呼吸道疾病。１月２３日，據報道，某醫院醫生在ICU遇到NCP危重患者插管時因未帶護目鏡而被感染，這一案例，足以說明氣管插管時會產生大量帶病毒的氣溶膠或呼吸道飛沫，因此嚴格的個人防護措施和加強患者人工氣道的管理非常重要。現將我院１例經口氣管插管呼吸機輔助呼吸的NCP危重患者的氣道管理及防護匯報如下。１ 臨床資料
患者，女性，６８歲，主因發熱２d，呼吸困難１d，于１月２８日入院，入院后測體溫３７．７℃，肺部CT檢查提示雙肺磨玻璃樣改變，留取呼吸道分泌物新型冠狀病毒核酸檢查提示陽性。患者呼吸困難，神志變差，血氧飽和度５０％~６０％，血氣分析示PO２:４０mmHg(１mmHg＝０．１３３kPa)，予緊急有創機械通氣。期間經抗感染、抗病毒、保肝、預防應激性潰
瘍，白蛋白、腸內營養及輸血支持治療后患者呼吸功能改善，降素鈣原、C反應蛋白水平逐漸下降，支氣管鏡檢查分泌物量減少。２月５日逐漸予試脫機試驗。
２ 護理
２．１ 人工氣道建立前
２．１．１ 評估 本例NCP患者居住于負壓病房隔離，插管前應對患者插管困難程度進行準確評估。由于患者是NCP危重型Ⅰ型呼吸衰竭，神志不清，呼喚偶能睜眼，張口度＜３cm，完全不能配合，還伴有心功能不全。所以操作者要提前做好各種可能會發生的意外準備，如心搏驟停、躁動、分泌物噴濺、一次性插管失敗等。最重要的是減少現場操作人數，一般由一名醫生、兩名護士相互配合，插管由經驗豐富者完成，以減少人員感染機率。
２．１．２ 插管前的物品準備 做好一切可能用到的藥品及器械的準備，放在操作者非常易取易用的地方，調試好呼吸機的各種參數，使呼吸機處于可以立即使用狀態。充分的準備工作對于保護操者和順利完成插管操作，防止插管期間患者低氧血癥至關重要。因患者是傳染源，具有極強的傳染性，其呼吸道里的病毒很容易寄居在呼吸機管道環路中，使管路成為新的傳染源，因此我們在呼吸機環路出氣口加用雙層高效濾器以減少污染，并使用一次性可拋棄型呼吸管路。
２．１．３ 強化個人防護 本例重癥NCP患者的診斷和治療中，需進行較多危險的操作，如咽拭子采集、氣管插管、吸痰、支氣管鏡檢查等。這些操作均會產生氣溶膠或飛沫，所以在插管前要強化個人防護。除了穿防護服、佩帶N９５或N９９口罩之外，還需佩戴正壓防護面罩。我們使用的是Honeywell正壓頭罩。這種正壓頭罩可在頭套內部形成一個正壓區域，達到有效濾過９８％~１００％的０．３μm以上的微粒，其最大的優點是有效防止氣溶膠對角膜和皮膚造成污染。如果能在內部同時佩帶眼罩便能提供更大程度的防護[。
２．２ 人工氣道建立
２．２．１ 生命體征監測 在嚴密生命體征監測的基礎上，插管前給患者充分吸痰。吸痰時，實時監測患者心率和血氧飽和度的變化，維持其心率在６０次/分以上，利用簡易呼吸器給氧使其血氧飽和度維持在９０％以上，否則會加重該患者的低氧血癥。
２．２．２ 減少呼吸道分泌物 在對本例NCP患者進行氣管插管時，可靠經驗是避免患者嗆咳，防止患者分泌物噴濺。當患者清醒或鎮靜不足時，進行氣管插管可能引起患者嚴重的嗆咳，由此增加感染風。選擇鎮靜鎮痛藥物瑞芬太尼聯合咪達唑侖，并且給予肌肉松弛藥物羅庫溴銨和琥珀膽堿。這樣插管時患者鎮靜更徹底，肌肉松弛藥物誘導更滿意，既避免了患者出現嗆咳，也最大程度縮短了插管所需時間，從而最大程度避免了參加插管人員的不必要暴露，同時減少了患者插管的痛苦。
２．２．３ 快速誘導插管 因本例患者神志不清，無法配合，為了縮短開放患者呼吸道的時間，我們采用可視喉鏡快速誘導插管。可視喉鏡是采用先進的電子數碼技術，通過高清頻圖像引導，能夠完全暴露患者聲門，使插管更準確、直觀、容易同時還可以拍照、攝像留存為以后教學提供素材。
２．３ 人工氣道管理
２．３．１ 氣管內導管的固定與監測 采用雙重固定法固定氣管插管。本例患者年齡大，皮膚松弛，消瘦，口腔分泌物多，我們使用３M絲綢膠布蝶形固定插管，并加長膠布的固定位置，由原來固定到雙側臉頰延長到耳后，再使用寸帶加強固定，固定帶與皮膚之間墊清潔紗布，松緊度以容納１指為宜。做口腔護理更換膠布，并檢查寸帶污染情況，若污染則隨時更換。保證氣管內導管與呼吸機管路的緊密連接，避免氣管內導管移位、滑脫，從而造成不良事件。每班測量患者氣管內導管的外露長度，密切觀察患者氣管插管距門齒的刻度，并準確記錄于特護單上，班班交接。
對于氣囊壓力的監測，我們發現本例患者固定氣管插管的氣囊經常出現漏氣現象，因此將常規４h監測一次氣囊壓力改為２h監測壓力一次。我們采用的是較為標準、科學而且操作簡單安全的氣囊測壓表進行充氣壓力測量方法。常規氣囊壓力維持在２５~３０cmH２O(１cmH２O＝０．０９８kPa)。針對本例患者將壓力提高到３０~４０cmH２O，并記錄于特護單上，此壓力并未對患者的呼吸道造成二次傷害。
２．３．２ 保持呼吸道通暢 (１)吸痰指征:鑒于患者具有高傳染性特點，為減少氣溶膠或呼吸道飛沫的產生，故根據病情變化和呼吸狀況采取按需吸痰，當患者口腔分泌物外溢、氣道高壓報警、氧飽和度突然下降等時為吸痰指征。(２)吸痰措施:①選擇吸痰。因吸痰時易引起嗆咳，痰液從氣管內噴濺而出，從而導致冠狀病毒播散引起感染，我們使用了密閉式吸痰管，且粗細恰當，以盡量減少對呼吸道黏膜的機械損傷。②調節負壓。一般吸引壓力為６０~１００mmHg，美國呼吸治療學會(American Associa ＧtionforRsepiratory Care，AARC)[７]２０１０年推薦成人負壓不超過１５０mmHg。③純氧通氣。本例患者存在低氧血癥，為防止吸痰過程中加重低氧血癥，每次吸痰前給予純氧通氣約２min，以避免血氧飽和度的突然下降。④加溫濕化。本例患者使用的是費雪派克(Fisher&Paykel)的加溫濕化一體式呼吸機管路，配備密閉濕化水罐。呼吸機上配有恒溫濕化罐可以使溫度控制在３２~３６℃。⑤吸痰。吸引時，左手握住吸引器連接管與密閉式吸痰管銜接處，松開負壓側孔;右手盡量在呼吸機送氣時將吸痰管快速送入氣管深部，左手拇指按住負壓孔，右手進行常規吸痰。⑥吸痰時間根據病情而定。一般每次吸痰時間不超過１０s，以避免加重患者的低氧血癥。⑦嚴密觀察病情。吸痰過程中患者易出現煩躁、不耐受、面色發紺、血氧飽和度突然下降、心動過速等癥狀，需立即停止吸痰，并給予純氧通氣，觀察痰量、顏色、性質，確定吸痰效果。⑧密閉式吸痰管由原來的２４h更換一次改為７２h更換，痰液粘聚較多時及時更換。⑨本例患者為老年患者，長期臥床，根據病情，２~４h翻身叩背１次，利于痰液松動，易于吸出。
２．３．３ 監測呼吸機參數 NCP患者實施肺保護性機械通氣策略，即小潮氣量(４~６ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺壓＜３０cmH２O)，以減少呼吸機相關肺損傷;應評估肺可復張性，依據最佳氧合法或吸入氣中的氧濃度分數(fractionofinspirationO２，FiO２)對應表設定呼氣末正壓(positiveendexpiraＧtorypressure，PEEP)。針對本例患者，除了常規記錄呼吸機參數外還需配合醫生監測跨肺壓滴定最佳的PEEP。因為本例患者存在低氧血癥，肺泡大量塌陷，肺的順應性降低，因此選擇合適的PEEP，可有效促進塌陷的肺泡重新擴張，增加肺的順應性，改善低氧血癥，該例患者最佳PEEP為５cmH２O。若PEEP過高或過低均會進一步加重患者的肺損傷。此外，還需在吸氣末時監測跨肺壓。跨肺壓是靜態下肺泡壓與胸腔內壓的差，可對抗肺組織回縮。針對該指標的檢測可有效避免患者機體內肺泡過度膨脹，減少死腔通氣，能更好地保護患者肺部，避免再損傷。
２．３．４ 血氣監測 血氣分析是監測的重點項目，最初患者氧分壓４０mmHg，血氧飽和度５０％~６０％，予緊急插管后，常規２０min、１h、２h、４h各抽動脈血氣１次，氧分壓達到１００mmHg以上后，視病情變化及時監測，抽血時注意自我防護。關注患者的氧分壓、二氧化碳分壓、酸堿PH值、乳酸值等。
３ 體會
及時建立人工氣道是目前救治NCP危重癥患者最為關鍵的治療措施之一。人工氣道建立后妥善固定氣管內導管、保證氣囊作用的有效性、加強醫護人員的個人防護意識是本例患者人工氣道管理的重點和難點。由于近距離的飛沫或分泌物直接接觸是NCP傳播的肯定途徑之一，在本例患者救治中無醫護人員感染，可能與以下原因有關:(１)該患者收治于負壓病房，醫護人員的個人防護妥善到位;(２)插管時，有效避免了呼吸道分泌物的噴濺，縮短呼吸道開放時間;(３)在呼吸機出氣口加用雙層高效過濾器。因此，人工氣道管理是否到位，會直接影響治療效果。加強人工氣道護理，并熟練掌握無菌操作技術，嚴格做好消毒隔離，可有效減少繼發感染。